●　優先避難申請＆会場手配フォーム

このフォームはしょうがいや怪我・妊娠中などの方が、災害時の優先的避難及び会場に必要な手配を申請していただくものです。このフォームへの記入だけでは試験の申込にはなりません。必ず試験の申込をしてください。

• 当検定試験では、申請書に記載された内容についてのみ、手配いたします。記載されていない内容についての手配は、後日申請されても対応できかねます。場合によってはご受験をお断りすることがございますのでご了承ください。なお、この場合は受験料のご返金はできません。
  
  
• しょうがいをお持ちの方（聴覚しょうがいも含みます）・会場に手配を必要とする方・車イスまたは杖を使用される方（手配の必要はない方でも）は必ず下記のフォームからご連絡ください。
  
  
• 申請書をご提出いただいた場合でも、申請内容によっては会場の施設上の問題などの事由によりご要望に添えない場合があります。この場合は受験料を全額ご返金いたします。
  
  
• 別教室の準備はいたしかねます。
  
  
• 以前に試験を受けられた方でも、試験を受ける毎に毎回申請書をご提出いただく必要があります。
  
  
• 音声のない試験ですので、手話通訳、要約筆記は手配いたしません。
  

検定試験の申込フォームではありません！！
手配・援護申請の必要のない方はこちらからお申込ください

優先避難について　申請者情報
※受験者氏名	（全角・漢字）　例：手話花子
※フリガナ:	（全角・カタカナ）　　例：シュワハナコ
※メールアドレス	（半角）　例：office@shuwaken.org
※ご住所:	〒  (半角 ７桁）　例：103-0024 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 静岡県 愛知県 岐阜県 富山県 石川県 福井県 三重県 滋賀県 京都府 奈良県 大阪府 和歌山県 兵庫県 岡山県 鳥取県 広島県 島根県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 大分県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県名を選択し、続きを下の欄に入力して下さい。 （ビル・マンション･アパート名など）
※電話番号	（半角）　例：03-5642-3353
FAX番号	（半角）　例：03-5642-3270
携帯番号	（半角）　例：090-1234-5678
受験回・会場 エリア	受験回 第59回 第60回 　会場エリア： 東京 名古屋 大阪 福岡 ※回によっては会場がない場合もございます。受験可能な会場は検定試験の詳細ページでご確認ください。
受験級	※受験する級をすべてチェックしてください。 ※回によっては会場にない級もございます。受験可能な級は検定試験の詳細ページでご確認ください。 ３級　 ４級　 ５級　 ６級
※しょうがい・怪我・妊娠など申請理由	▼当てはまるものにチェックを入れて下さい。(複数回答可） 聴覚しょうがい 弱視 肢体不自由 妊娠中 子ども 上記以外　 携帯型酸素ボンベ使用、試験中の服薬・投薬が必要、その他病名など詳細にお書き下さい。
会場手配申請	要　不要　※車イス・杖の方は「要」を選択してください。

会場手配について
※上記「会場手配申請」で不要をチェックした方は、未記入のまま「送信する」ボタンを押してください。
マークシートへの記入	可能　不可能 ※「不可能」にチェックをした方は、問題用紙の選択肢を○で囲む方法で受験していただきます。それ以外の方法をご希望の方は、申請フォーム一番下の「その他必要な手配」に記入しご相談ください。
車イスの使用	あり　なし
	★上記で「あり」とした方のみ 車イスの幅cm 肘掛または操作レバーなど机下に入る部分の最上端の高さ cm 車イスから会場のイスへ自力（または付き添い者の介助）で移動し、会場のイス（肘掛なし）で受験が可能か 　可能　不可能
杖の使用	あり　なし
付添者	有　無 ※当協会では付添者の手配および試験会場での介助やタクシーなどの手配はできません。 ※映像試験のため、試験中の付添者の同席は原則できません。必要な場合は下記「その他必要な手配」に記入し、ご相談ください。
その他必要な手配 （具体的に）	例：一番前の座席、多目的トイレ　など

　
※印のついた記入欄は必須です。